Điều trị Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC VÀ VẬT LÝ TRỊ LIỆU;

Nguyễn Văn Chương*, Phan thanh Hiếu**

Tóm tắt:

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thăt lưng của 3 phác đồ điều trị bảo tồn (phương pháp dùng thuốc, phương pháp điều trị vật lý độc lập và kết hợp). Đề xuất chỉ định điều trị của các phác đồ. Đối tượng nghiên cứu: 153 BN TVĐĐ L4-L5 và L5- S1, giai đoạn II và II theo Arseni. Phương pháp nghiên cứu: ngẫu nhiên, nghiên cứu mở, có đối chứng. Tính điểm lâm sàng trước và sau điều trị, đánh giá tác dụng của từng phác đồ theo các tiêu chí, so sánh và rút ra căn cứ chỉ định cho từng phác đồ điều trị. Kết quả điều nghiên cứu: Đạt mục tiêu điều trị; Phác đồ điều trị kết hợp : 86,27%, dùng thuốc đơn thuần: 71,15%. vật lý trị liệu đơn thuần: 68,0%. Đề xuất chỉ định điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; phác đồ phối hợp: Giai đoạn II, III a (theo Arseni), LS mức độ vừa hoặc nặng; Phác đồ dùng thuốc đơn thuần: Giai đoạn II (theo Arseni), LS mức độ vừa, phác đồ điều trị vật lý đơn thuần: Giai đoạn II (theo Arseni). LS mức độ vừa.

Summary; Studying on treatment of lumbar disc herniation by medication and physiotherapy

Goals: Evaluation of clinical efficacy of three consevative treatment methods (medication, physiotherapy and the combination of both). Promoting the indications of each method. Object:  153 patients suffered from lumbar disc herniation L4-L5 and L5-S1, in stages II and III according to Arseni. Method: opened, prospective, randomized trial with control. Clinialmetric counting the clinical features before and after treatment of each methods, evaluating the efficacies and comparing with each others. Drowing and promoting the indications of those methods. Results: Achieving good results by combination method in 86,27%, medication in 71,15% and physiotherapy: 68,0%. The indication of combination method: lumbar disc herniation stages II and IIIa, clinical feature of medium or server degrees. Indications of medication and physiotherapy: lumbar disc herniation stages II, clinically medium degree.

1. Đặt vấn đề

            Cột sống có vai trò rất quan trong đối với cơ thể, mọi hoạt động trong sinh hoạt, lao động sản xuất, thể thao....đều liên quan đến sự vận động của cột sống (CS), ngay cả khi ở trong trạng thái tĩnh cột sống vẫn phải chịu một áp lực của trọng lực cơ thể, từ đó có rất nhiều yếu tố tác động bất lợi đến cột gây các tình trạng bệnh lý nhất là bệnh lý cột sống thắt lưng mà nguyên nhân chủ yếu là do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ). Bệnh thường xảy ra ở người trẻ, phần lớn trong lứa tuổi lao động. Người bị thoát vị đĩa đệm sẽ bị hạn chế  mọi hoạt động trong sinh hoạt và làm việc, làm giảm năng xuất lao động, giảm chất lượng cuộc sống và sức chiến đấu của bộ đội. Nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm không được điều trị kịp thời hoặc không điều trị đúng cách đã làm cho bệnh tiến triển xấu để lại di chứng nặng nề trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.                                                                                                       

Từ thập kỷ 50 - 60 của thế kỷ XX trên nền tảng của sự phát triển y học trong nước và thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm được công bố và ứng dụng trong thực tiễn, trong đó trên 90% được điều trị bằng phương pháp bảo tồn mà chủ yếu là dùng thuốc và vật lý trị liệu, nên điều trị bảo tồn là phương pháp pháp thường được chỉ định đầu tiên và có một vị trí rất quan trọng trong điều trị TVĐĐ. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định và chỉ định phương pháp điều trị bảo tồn cụ thể cho từng thể thoát vị, mức độ tổn thương, giai đoạn tiến triển của bệnh thì chưa được đề cập tới. Việc nghiên cứu đánh giá giá trị của các phương pháp điều trị bảo tồn và cho chỉ định đúng là cần thiết. Đứng trước một bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm người thày thuốc thực sự phải cân nhắc thật kỹ lưỡng để lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả nhất với mức chi phí thấp nhất. Đó là vấn đề cần được giải quyết.

Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu chỉ định điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu". Mục tiêu nghiên cứu:

 1. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thăt lưng của phương pháp dùng thuốc, phương pháp điều trị vật lý độc lập và kết hợp.

2. Đề xuất chỉ định điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.  Đối tượng nghiên cứu: gồm: 153 BN, tuổi đời từ  20 - 59 , được điều trị Bệnh viện 103 từ tháng 10/2008 đến tháng 7/2009, và được chia ngẫu nhiên chia thành 3 nhóm:

- Nhóm I: được điều trị bằng phương pháp dùng thuốc đơn thuần (phác đồ I )tại khoa Nội thần kinh Bệnh viện 103 (52 BN).

- Nhóm II: được điều trị bằng phương pháp vật lý đơn thuần (phác đồ II) tại khoa VLTL và Phục hồi chức năng - Bệnh viện 103 (50 BN).

- Nhóm III: được điều trị bằng phương pháp  dùng thuốc kết hợp VLTL (phác đồ kết hợp I + II) tại khoa Nội thần kinh và khoa VLTL và phục hồi chức năng  - Bệnh viện 103  (51 BN).

- Tiêu chuẩn chọn BN:

+ Tiêu chuẩn lâm sàng: BN được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn của modified Saporta 1970. BN thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L₄- L₅  hoặc và L₅- S₁  từ giai đoạn II đến giai đoạn III theo Arseni.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Tất cả các BN đều được chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng cùng và có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

+ Tiêu chuẩn loại trừ: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã phẫu thuật, Bị các bệnh thần kinh khác phối hợp như viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, tổn thương thần kinh ngoại vị do chấn thương, vết thương, zona. Liệt do các nguyên nhân khác không phải do thoát vị đĩa đệm. Có các bệnh nội khoa như: đái tháo đường, suy gan, ỉa chảy, loét dạ dày hành tá tràng, nghiện rượu, ngộ độc cấp, mạn tính..., những BN thuộc nhóm I và III có chống chỉ định kéo dãn cột sống thắt lưng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mở ngẫu nhiên có đối chứng.

- Nghiên cứu điều trị:

               Ba nhóm BN được điều trị bằng các phác đồ riêng:

       + Phác đồ I: dùng thuốc đơn thuần. BN giai đoạn cấp tính bất động 5 - 7 ngày, đeo đai thắt lưng. Dùng thuốc mỗi ngày: Mobic (7,5mg x 2 lần), Mydocalm (150mg x 2viên ), Paralys (2,5mg x 2), Nucléo -CMP, neurobion (2viên), Depo - medrol 40mg x 1 ống pha với  Novocain 1% x 1 ống  tiêm ngoài màng cứng, Tiêm 5 mũi (2 ngày 1 lần).

      + Phác đồ II: vật lý trị liệu đơn thuần (dùng nhiệt nóng Paraffin, dòng điện xung, kéo dãn cột sống, hệ thống bàn - máy kéo  ELTRAC 471 của Hà Lan).

      + Phác đồ III: dùng thuốc kết hợp vật lý trị liệu (phối hợp phác đồ I và II).                                                                

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm LS: Tổng số  điểm là 25 (Bình thường: 0 điểm; bệnh nhẹ: 1- 6 điểm; Vừa: 7 -12 điểm, Nặng: 13 -18 điểm và Rất nặng: 19 - 25 điểm).

- Đánh giá kết quả điều trị:Rất tốt (giảm từ 80% đến 100% số điểm LS ban đầu), Tốt (giảm từ 65% đến dưới 80% số điểm), Vừa (giảm từ 50% đến dưới 65% số điểm), Kém (giảm dưới 50% số điểm) và Xấu đi (số điểm LS tăng hơn ban đầu). Đánh giá theo thang điểm của Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển, theo G.S Yumashev và M.E. Furman.

- So sánh điểm LS trước và sau điều trị xác định tác dụng điều trị của từng phương pháp, sau đó so sánh tác dụng của 3 phương pháp với nhau và đề xuất chỉ định điều trị.

- Nghiên cứu xác định chỉ định điều trị:

+ Đánh giá kết quả điều trị: của từng phương pháp theo các tiêu chí (tuổi bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, độ nặng lâm sàng, thẻ bệnh, giai đoạn bênh...).

+ So sánh kết quả điều trị của 3 phác đồ: và rút ra kết luận chỉ định điều trị.

- Phương pháp xử lý số liệu: số liệu được xử lý trên máy vi tính phần mềm Microsoft Excel và Epi - info 6.0 của WHO.

3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi:  BN cao tuổi nhất là 58 và nhỏ tuổi nhất là 20, BN thuộc 3 nhóm có tuỏi trung bình tương đương nhau (nhóm I : 42,75; nhóm II: 42.54; nhóm III: 40,07, p > 0,05. Lớp tuổi từ 30 đến 49 của cả 3 nhóm chiếm nhiều nhất (67,6%).                                                                                       

- Giới: Tỷ lệ BN theo giới tính của 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

- Thời gian mắc bệnh: từ 1 - 5 năm chiếm nhiều nhất ở cả 3 nhóm. Phân bố thời gian mắc bệnh giữa 3 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2. Đặc điểm lâm sàng

- Tỷ lệ TVĐĐ theo vị trí : tỷ lệ BN thoát vị 1 tầng và  2 tầng ở 3 nhóm nghiên cứu tương đương nhau, thoát vị đơn tầng là chủ yếu và nhiều nhất là TVĐĐ L₄ - L₅. Nhóm III số lượng TVĐĐ đa tầng nhiều hơn nhóm I và II. Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Tỷ lệ TVĐĐ theothể: thể thoát vị sau bên có tỷ lệ cao nhất. Sự phân bố thể TVĐĐ khác nhau giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Tỷ lệ TVĐĐ theo giai đoạn (theo Arseni) 

                Bảng 2. Tỷ lệ BN ở các giai đoạn thoát vị

 Nhận xét: các đối tượng nghiên cứu chỉ có TVĐĐ ở giai đoạnk II và IIIa. Tỷ lệ BN ở các giai đoạn thoát vị giữa 3 nhóm khác không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

-  Tỷ lệ BN phân bô theo mức độ nặng của bệnh:

      + Nhẹ; các nhóm I, II, III đều không có.  + Vừa; nhóm I: 82,7%, II: 82,0% và III: 68,8% + Nặng; nhóm I: 17,3%, II: 18,0%; III: 31,3% + rất nặng cả 3 nhóm đều không có.

Mức độ nặng của bệnh ở 3 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Như vậy đặc điểm tình trạngcủa đối tượng trong 3 nhóm nghiên cứu trước khi vaò nghiên cứu điều trị là khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

3.3. Kết qủa điều trị

- Kết quả điều trị chung

Bảng 4. Kết quả điều trị của 3 phác đồ nghiên cứu